Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Wüst - Gugenberger - Wieser Diabetologische Schwerpunktpraxis

Download-Bereich

Hier stellen wir Ihnen einige Dokumente zum Download bereit.

Bitte denken Sie daran, die ausgefüllten Formulare zum Termin in unserer Praxis mitzubringen!

Corona-Impfung (BioNTech)

Aufklärungsbogen, Anamnese und Einverständniserklärung für die Corona-Impfung mit einem mRNA-Impfstoff (BioNTech, Stand 24.05.2022).

Für die Impfung mit mRNA-Impfstoffen.
mRNA.pdf
PDF-Dokument [138.2 KB]

Für die Impfung mit dem bivalenten mRNA-Impfstoff BA4/5.
BA5.pdf
PDF-Dokument [136.5 KB]

Corona-Impfung (AstraZeneca, Johnson & Johnson)

Aufklärungsbogen, Anamnese und Einverständniserklärung für die Corona-Impfung mit einem Vektor-Impfstoff (AstraZeneca/Johnson & Johnson, Stand 15.02.2022).
Vektor.pdf
PDF-Dokument [123.6 KB]

Corona-Impfung (NovaVax)

Aufklärungsbogen, Anamnese und Einverständniserklärung für die Corona-Impfung mit einem proteinbasierten Impfstoff (NovaVax, Stand 10.08.2022).
Protein.pdf
PDF-Dokument [127.2 KB]

Anamnese

Allgemeine Anamnese
Anamnesebogen.pdf
PDF-Dokument [38.8 KB]

Schwangerschaftsdiabetes

Anamnesebogen für Frauen mit (Verdacht auf) Schwangerschaftsdiabetes.
Anamnesesbogen GDM komplett.pdf
PDF-Dokument [137.5 KB]

Diabetes mellitus

Anamnesebogen für Patienten mit Diabetes mellitus.
Bitte zum ersten Termin ausgefüllt mitbringen.
Anamnesebogen DM komplett.pdf
PDF-Dokument [135.5 KB]

Ernährungsprotokoll
Bitte für jede Mahlzeit eine eigene Zeile benutzen. Ausreichend sind dann 4 vollständig ausgefüllte Seiten.
Ernährungsprotokoll.pdf
PDF-Dokument [53.1 KB]

Basalratentest
Für Patienten mit Insulinpumpe: Protokoll zur Durchführung des Basalratentests zu verschiedenen Tageszeiten.
Basalratentest.pdf
PDF-Dokument [29.6 KB]